
<div id="formulario">
<form action="http://telecare.besaba.com/index.php/php-registrar-usuario" name="registro" method="post">
    <a><b>Ingrese todos los datos</b></a><br /><br />
    <table>
        <tr>    
            <td><label>Nombre completo*</label></td>
            <td> <input type="text" name="nombre" required="required"/></td>
        </tr>
         <tr>    
            <td><label>Nombre de usuario*</label></td>
            <td> <input type="text" name="nombre_usuario"required="required"/></td>
        </tr>
           <tr>    
            <td><label>Cedula*</label></td>
            <td> <input type="text" name="cedula" required="required"/></td>
        </tr>
         <tr>    
            <td><label>Direccion*</label></td>
            <td> <input type="text" name="direccion" required="required"/></td>
        </tr>
        <tr>    
            <td><label>Correo*</label></td>
            <td> <input type="email" name="correo" required="required"/></td>
        </tr>
        <tr>    
            <td><label>Celular*</label></td>
            <td> <input type="text" name="celular" required="required"/></td>
        </tr>
        <tr>    
            <td><label>Telefono</label></td>
            <td> <input type="text" name="telefono" /></td>
        </tr>
        <tr>    	
            <td><label>Fecha de nacimiento*</label></td>
            <td><input type="date" name="fecha_nacimiento" /></td>
        </tr>
        
        
        
        <tr>    
            <td><label>Contrasenia*</label></td>
            <td> <input type="password" name="contrasenia" required="required"/></td>
        </tr>
            <tr>    
            <td><label>repita la contrasenia*</label></td>
            <td> <input type="password" name="repita_contrasenia" required="required"/></td>
        </tr>
        
    </table>
 <button type="submit">Registrar</button>
</form>
</div>